肝内胆管结石的手术治疗是胆石症治疗中最困难的一种，其并发症率、残石率、复发率和再次手术率均较高。我们两院1985～1998年共行肝内胆管结石手术168例，占同期各种胆石症手术的29%，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男72例，女96例。年龄12～68岁，平均42.2岁。其中已有1～3次手术史者77例。
1.2 病理
伴有肝内胆管狭窄者82例(48.8%)；结石位于左肝叶者108例(64.3%)，其中位于左外叶者65例；结石位于右肝叶者21例(12.5%)；左右肝管均有结石者39例(23.2%)。
1.3 手术方式
168例中为第1次手术者91例(54.2%)，第2次手术53例(31.5%)，第3次手术19例(11.3%)，第4次手术5例(3.0%)。手术方式：肝叶切除62例，胆肠吻合64例，胆管探查T管引流42例(附表)。其中胆肠吻合术中使用纤维胆道镜8例，胆管探查T管引流术中使用纤维镜取石6例，术后使用纤维胆镜取石3例。
2 结 果
2.1 手术并发症及死亡
本组术后发生并发症50例(29.8%)，死亡2例(1.2%)。其中肝叶切除术组有5例术后并发肝切面或膈下感染，4例经抗感染后痊愈；1例因感染严重，伴肺炎、败血症于术后18d死亡。1例术后第2d并发腹腔内大出血、失血性休克经再次进腹探查止血，术后6d死于多脏器衰竭。胆肠吻合术后出现少量胆汁漏43例，均经引流3～7d后闭合。胆道探查T管引流组1例术后胆道大出血，保守治疗1周止血。
2.2 随访
166例术后均获随访，时间为1.5个月～11年8个月，平均4年2个月。疗效评定［1］结果为优者(症状消失，恢复正常工作)94例(56.6%)；良(偶有较轻胆管炎症状，能继续正常工作)53例(32.0%)；差(症状虽有改善，但发作较重较频，有的需住院治疗，对生活及工作有较多影响)19例(11.4%)。19例均经B超，CT，胆道造影等检查，其中8例为肝内结石复发，并行再次手术；3例为胆管炎；另8例可能与术后肠粘连或解剖生理改变有关。随访期间死亡1例，为胆管空肠Roux-en-Y吻合术后5个月死于胆道感染、化脓性脑膜炎、感染性休克。
3 讨 论
肝内胆管结石外科治疗基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”［2］。去除病灶是手术治疗的核心，但应根据患者的全身和局部情况选择手术方式。
(1)肝叶切除术 肝叶切除治疗肝内胆管结石已逐渐被广泛接受，对局限于肝左外叶内的结石，几乎已成为常规手术［2］。本组62例肝叶切除中合并肝纤维化者46例、肝脓疡4例、癌变3例、大出血4例。随访优良率93.5%，说明该术式效果好。但手术难度相对较大，术后并发症发生率较高。本组在切除标本中发现胆管腺癌3例，占4.8%；随访中1例术后3年4个月死于腺癌广泛肝转移，另2例术后已分别生存了5年、1年。故作者认为应适当放宽肝切除指征，肝内胆管结石伴肝叶纤维化或萎缩，合并肝脓疡，大出血，术前术中确诊或高度怀疑胆管癌变，无肝炎、血吸虫病、酗酒病史，肝功能正常，且结石局限于某一肝叶者均应考虑行肝叶切除手术。
(2)胆肠吻合术 本组对左右肝管汇合部狭窄及肝左外叶切除术后左内叶开口狭窄病例施行胆管整形后，行大口胆管空肠Roux-en-Y吻合或双吻合术44例(26.2%)，随访优良率86.4%；其关键是要把胆管狭窄处整形扩大，与空肠行Roux-en-Y吻合或双吻合时吻合口应够大，以建立通畅的胆流通路［3］。但要防止返流性胆管炎。除加长失用空肠袢长度至60cm外，我们的经验是采取近袢空肠端对远袢空肠半周Y型同步吻合术较好。本组发生反流性胆管炎2例(4.5%)，均为失用空肠袢在25cm以下者。
本组行胆管十二指肠间置空肠人工乳头术20例(11.9%)，术后随访，优良率90.0%。此术式抗返流效果好，且胆汁流入十二指肠符合生理，但操作较复杂。故应选择全身情况较好的择期手术病人施行此术式。
本组胆肠吻合术中行肝方叶部分切除或切开者23例，占内引流术的35.9%。切除部分肝方叶可良好显露左右肝管，便于解除肝门部胆管狭窄和胆肠吻合的操作［4］，同时也可解除肝方叶对肠管盲端及吻合口的压迫。
(3)胆管探查T管引流术 本组经胆管取左右肝管结石及T管引流42例，随访优良率78.6%。本术式并发症较少，符合胆流的生理。但对于左右肝管结石较大难以取出者，必须先用取石钳夹碎，然后逐步取出碎石，尽量取尽。对于被夹碎的细小结石可于术中用导管高压冲洗。确认取尽结石后放置较粗的T管。术后通过T管行胆道造影检查，若发现残留结石，则用纤维胆镜取石。但对于伴左右肝管汇合部狭窄者，用该术式的结石复发率较高，应选择狭窄切开整形后胆肠吻合术较好。
(4)术中术后纤维胆镜的使用 对不需行肝叶切除或肝切开取石的肝内二、三级胆管结石，术中术后辅以胆道镜［5］，对取净结石有很大作用。胆肠吻合术组与胆管探查T管引流术组中，术中使用纤维胆镜取石分别有8例、6例，其中12例取净结石。纤维胆镜不仅术中能帮助取石，而且术后可经T管等引流窦道反复取石、冲洗，还可用胆道镜处理残留的胆管狭窄［6］，对提高肝内胆管结石的疗效有较大作用。胆管探查T管引流组中，术后通过T管行胆道造影，3例有残余结石，立即使用纤维胆镜通过T管取石、冲洗；术后6周再通过T管纤维胆镜检查、取石、冲洗，均取净结石，效果良好。
本组术后有11例因结石复发、反流性胆管炎再入院，其中8例结石复发者需再手术治疗。因此我们已开始认识到皮下肠袢的建立和术后纤维胆镜应用的重要性。当患者术后肝内外胆管结石复发时，通过皮下肠袢用纤维胆镜取石，可以避免病人多次开腹手术的痛苦［7，8］。总之，合理应用现有的各种检查手段，于术前术中对肝内胆管结石患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等尽量作出准确诊断，根据具体情况采用相应合理的术式或联合术式，以提高肝内胆管结石的手术疗效。
参考文献：
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［3］吴金术，谌忠友，周海兰，等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例报告［J］.中华外科杂志，1989，27(3)：147～149.
［4］何振平，韩本立，钱光相，等.高位胆管狭窄手术中的肝方叶处理［J］.中华外科杂志，1989，27(9)：569.
［5］Yamakawa T, Komaki F, Shikata JI. Biliary tract endoscopy with an improved choledochofiberscope［J］. Gastrointestinal Endoscopy, 1978,24(3):110～113.
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［8］徐智，邓绍庆，张能维，等.保留Oddi括约肌功能的空肠盲段肝胆管盆成型术在肝内胆管结石治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志，1998，18(2)：79～82.
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